＜ライフカードのお申込み＞　にしきスタイル.com　■□ Nishiki-Style □■

■ にしきカードのお申込み方法 ■

当サービスは、立川市錦町・柴崎町・羽衣町にお住まいの方が対象です。

お申込みは、以下の４つの方法があります。

1.ホームページからのお申込み

当画面の申込みフォームに、必要事項を入力し「申し込む」ボタンをクリックして下さい。

2.お電話によるお申込み（TEL.042-528-2638）

錦商店街振興組合まで、お電話下さい。　

3.FAXによるお申込み（FAX.042-548-9861）

錦商店街振興組合まで、FAXにて送信して下さい。　
加盟店または、錦商店街振興組合より「申込書」をお渡しします。
必要事項を記入後、送信して下さい。
「申込書」は、当画面の入力フォームをプリントアウトして記入して頂いても結構です。

4.加盟店でのお申込み

加盟店で「申込書」に必要事項を記入して下さい。
「申込書」は、そのまま加盟店でお預かり致します。

■ 申込みフォーム ■

申込日	平成年月日
氏名	ふりがな漢字氏名
生年月日	年月日
血液型
住所	〒（123-4567のように入力）東京都立川市
電話番号	（042-500-9999のように入力）
緊急時連絡先住所	〒（123-4567のように入力）都道府県市区町村建物など
緊急時連絡先電話番号	（042-500-9999のように入力）
掛り付け病院	病院名
	病院電話番号　（042-500-9999のように入力）
保険証番号	記号番号
通信欄	連絡事項などがございましたら、下記に入力してください。
入力内容をよく御確認のうえ、下の「申込む」ボタンを１回だけクリックしてください。